INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
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El infarto agudo del miocardio es una isquemia (falta o disminución de sangre) prolongada de este músculo. El cual se localiza y se extiende dependiendo del vaso sanguíneo ocluido, así como de la presencia de oclusiones adicionales y lo adecuado de la irrigación colateral. De tal manera que una trombosis de la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda causa un infarto anterior del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular.
La oclusión de la arteria circunfleja izquierda provoca un infarto anterolateral o posterolateral. Cuando la trombosis se localiza en la arteria coronaria derecha causa infarto de la porción posteroinferior del ventrículo izquierdo y puede afectar al miocardio ventricular derecho y al tabique interventricular.
Hay que tomar en cuenta que el tamaño y la localización anatómica del infarto determinan el cuadro clínico agudo, las complicaciones iniciales y el pronóstico a largo plazo.
¿Qué lo ocasiona?
Este padecimiento es precipitado en casi todos los casos por un trombo coronario que ocluye en el sitio en el que previamente existía una arteriosclerosis. El infarto es raro que sea desencadenado por un vasoespasmo prolongado, flujo sanguíneo miocárdico inadecuado como puede ser una hipotensión arterial, o por una demanda metabólica excesiva y si llega a presentase es común que también lo hagan en pacientes con problemas ateroscleróticos.
En infartos pequeños la función cardiaca es normal pero cuando es extenso se puede presentar insuficiencia cardiaca temprana e hipotensión (choque cardiógeno).
SÍNTOMAS
En el cuadro clínico del infarto al miocardio encontramos cuatro grandes síntomas.
DOLOR PREMONITORIO: el cual se presenta hasta en un tercio de los pacientes y su inicio es reciente de una angina típica o atípica, o sensación rara de indigestión en el pecho.
DOLOR DE INFARTO: la mayoría de los infartos se presentan durante el reposo a diferencia de la angina que se presenta durante el ejercicio. Son más comunes durante la mañana. El dolor es similar al de la angina de pecho en cuanto a su localización e irradiación, pero éste va aumentando de intensidad rápidamente hasta alcanzar su intensidad máxima en unos cuantos minutos (el dolor es más grave.) En este momento los pacientes empiezan a sudar frío, se sienten débiles, aprensivos con sensación de muerte inminente, se mueven por doquier y buscan la posición más cómoda. Prefieren no acostarse. También se puede presenta nauseas, mareo, ortopnea, síncope, disnea, tos, sibilancias y distensión abdominal.
INFARTO INDOLORO: En una minoría de los casos de infarto agudo del miocardio no existe dolor o es mínimo y está oculto por las complicaciones inmediatas.
MUERTE SUBITA Y ARRITMIAS TEMPRANAS: En el infarto encontramos que el 255 de los pacientes morirán antes de llegar al hospital, estas muertes se presentan principalmente por fibrilación ventricular y es durante las primeras horas del suceso.
SIGNOS GENERALES: Los pacientes a menudo se encuentran ansiosos y presentan sudoración profusa, la frecuencia cardiaca puede variar de la bradicardia intensa (infarto inferior) a la taquicardia.
La presión arterial puede ser alta, particularmente en los pacientes que eran hipertensos previamente, o baja en pacientes con choque. Si se presenta dificultad respiratoria ésta puede indicar insuficiencia cardiaca. También se puede encontrar fiebre (generalmente febrícula), después de 12 hrs de iniciar el cuadro y persiste varios días.
TORAX: los campos pulmonares pueden presentar estertores basilares, lo cual no indica necesariamente insuficiencia cardiaca. Los estertores más extensos o las sibilancias difusas pueden indicar adema pulmonar. El hecho de que los campos pulmonares se encuentren limpios, es un buen signo pronóstico.
CORAZÓN: Un impulso ventricular localizado en un sitio anómalo representa con frecuencia la región discinética infartada. Los ruidos cardiacos suaves pueden indicar disfunción ventricular izquierda, los galopes auriculares (S3) son menos comunes e indican disfunción ventricular izquierda importante.
EXTREMIDADES: En las extremidades podemos encontrar cianosis y temperatura fría, lo que indica un gasto bajo. Normalmente no es frecuente encontrar edema.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece por el cuadro clínico, pero hay que confirmarlo mediante algunos exámenes.
LABORATORIO: La prueba diagnóstica más valiosa es la medición seriada de enzimas cardiacas, las más especificas son la CK (creatincinasa), CPK (creatinfosfocinasa), las cuales aumentan.
ELECTROCARDIOGRAMA: la mayoría de los pacientes presentan alteraciones en este estudio. Y el grado de anormalidad solo proporciona una estimación general de la magnitud del infarto
RADIOGRAFIA DE TORAX: Pueden apreciarse signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Y es posible que se aprecien datos de disección aórtica.
ECOCARDIOGRAMA: Con este estudio se puede valorar la función global y regional del ventrículo izquierdo, por lo que puede ayudar en el diagnóstico y en el tratamiento del infarto.
GAMMAGRAMA: El gammagrama con pirofosfato de tecnecio-99m puede usarse para el diagnóstico del infarto.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
Uno de los principales objetivos del tratamiento inicial es prevenir la extensión del infarto.
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO: Cuando este tratamiento se inicia en un periodo comprendido entre las primeras 3 y seis horas de iniciado el infarto, limita la extensión del infarto y reduce la mortalidad; también se ha visto que es más efectivo en pacientes con infartos potencialmente grandes (con alteraciones electrocardiográficas anteriores y multifocales).
Los agentes tromboliticos más usados son la estreptocinasa, urocinasa y ATP.
ACTP AGUDA: Algunos centros practican la arteriografía coronaria inmediata en pacientes que son atendidos de las siguientes tres horas posteriores al inicio del infarto.
MEDIDAS GENERALES: Los pacientes sin complicaciones serán transferidos a sala en el transcurso de 24 a 48 hrs. Y su actividad consistirá al inicio en reposo en cama con un cómodo o con un baño cercano para los pacientes más estables. Después de 48 a 72 horas se iniciará la ambulación en los pacientes que la toleren.
Suele proporcionarse oxigenoterapia de flujo bajo a razón de 2 a lt/min.
La dieta recomendada es la liquida durante las primeras 24 hrs.
ANALGESIA: Inicialmente se intenta mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual, si no hay respuesta con dos o tres tabletas se aplicarán opiáceos IV razón de 4 a 8mg de morfina o 50 a 75 mg de meperidina, lo cual puede ser cada 15 minutos hasta que desaparezca el dolor.
PROFILAXIS ANTIARRÍTMICA: En el 5% de los pacientes se presenta fibrilación ventricular, siendo en el orden de 80% en las primeras 12 a 24 hrs. Por lo que se inicia la venoclisis profiláctica de lidocaína de 1 a 2 mg/min, evitando casi en su totalidad estos eventos. Cuando se instaura la fibrilación ventricular es necesario recurrir a la cardioversión CD.
BLOQUEDORES BETA ADRENÉRGICOS: No se han reportado grandes beneficios cuando se administran estos fármacos inmediatamente después del infarto.
ANTICOAGULACIÓN: Los pacientes que permanecerán en cama o con actividad limitada por algún tiempo, deberán de recibir 5,000 unidades de heparina subcutánea cada 8 a 12 hrs a menos que exista alguna contraindicación.
COMPLICACIONES: Es frecuente que los pacientes presenten uno o más complicaciones al miocardio, las cuales normalmente responden satisfactoriamente al tratamiento.
Las complicaciones pueden ser:
A: Angina posinfarto.
B: Arritmias.
Bradicardia sinusal.
Taquiarritmias supraventriculares.
Bloqueo intraventricular.
Arritmias ventriculares.
C: Disfunción del miocardio.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Hipotensión y choque.
D: Infarto ventricular derecho.
E: Defectos mecánicos.
F: Rotura del miocardio.
G: Pericarditis.
H: Aneurisma ventricular izquierdo.
I: Trombo mural.
PRONOSTICO: El 20% de los pacientes muere antes de llagar al hospital y la mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados varia de 8 a 15% aproximadamente y esto depende del tamaño del infarto.
El pronóstico después de que el paciente ha sido dado de alta dependerá de tres factores principales.
1. Grado de disfunción del ventrículo izquierdo.
2. Extensión del miocardio isquémico residual.
3. Presencia de arritmias ventriculares.
La mortalidad después del alta es del 6 al 8% y más de la mitad se presenta durante los primeros tres meses, posteriormente la mortalidad es de 4% en promedio anual.
